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整合城乡居民医保 这些新规你知道?

  当年参保期间统筹基金最高支付限额为15万元(含普通门诊、大病门诊、住院医疗待遇),城乡居民基本医疗保险参保人在参保年度内,单次或累计个人负担政策范围内费用达到5000元以上的,由大病保险分段按比例报销,上不封顶。

  参保人员在本统筹区住院治疗的三级医院为70%、二级及以下医院为80%、社区卫生服务中心(乡镇卫生院)为90%。

  近年来,政府不断出台便民、利民、惠民的政策与举措,显著提升参保人的获得感。记者从西昌市医疗保险局获悉,2016年12月底将原新农合和原城镇居民医保进行整合,建立城乡居民基本医疗保险制度,统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、协议管理、基金核算。统一政策到目前为止,也还处于整合过渡期内。

  参保人员在本统筹区住院治疗的三级医院为500元、二级及以下医院为400元、社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)为100元。因转诊转院或探亲、旅游等发生“危、重、急”症在统筹区外住院治疗的不分医院级别州外省内为1000元,省外为2000元。建档立卡贫困参保人口在本统筹区内住院治疗免起付线;经鉴定为第二类大病病种和精神病的,一个自然年度内只收一次起付线。

  参保人员在州外就医的,在西昌市医保局备案,可持社会保障卡在省内、跨省异地就医即时结算。因特殊原因备案后不能即时结算的,由个人垫付后在该笔费用发生的次年3月20日前,持相关资料到市医保局审核支付。

  因转诊转院或探亲、旅游等发生“危、重、急”症在统筹区外住院治疗的按医院级别在上述标准上进行下调:已办理备案手续的,州外省内下调10%,省外下调20%;未办理备案手续或不能提供相关证明材料的不分省内外下调30%。

  第一类大病病种有糖尿病、高心病、冠心病、风心病、结核病等等。经鉴定的第一类大病病种,一个自然年度内在定点医院发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用,超过普通门诊待遇最高支付限额后,由统筹基金支付70%,患一种一类大病的年度最高支付限额为1000元,患两种及以上一类大病的最高支付限额为2000元。

  第二类大病病种有恶性肿瘤、白血病、地中海贫血、艾滋病、血友病、重症肌无力等等。经鉴定的第二类大病病种,在一个自然年度内在定点医院发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用视同住院费用,不分医院级别支付比例为80%。

  新参保(新生儿除外)的或已参保又中断的人员按参(续)保当年标准缴保费,且在年末集中缴费期内又续缴次年保费的,从次年1月1日起至12月31日享受医保待遇,如仅在年末集中缴费期内缴纳次年保费的,从参保之日起满12个月享受医保待遇;个人缴费部分由政府全额补助的,待遇享受期为次年1月1日至12月31日;新生儿从出生之日90天内住院的,本人已参保的可享受医疗待遇。

  参保人员在州内定点医院就医费用实行联网直接结算,需个人承担的部分,由个人与就医医院结算;需医保基金承担的部分,由医院与西昌市医保局结算。

  据工作人员介绍,参保人员在凉山州州内定点医疗机构住院治疗的不需要开具转诊转院证明;确因技术、设备等条件有限不能诊治需转入州外定点医院治疗的,需提供州一医院、幸运飞艇技巧产品-I-1号,州二医院等出具的转诊转院证明并到西昌市医保局备案;州外长期居住人员应持异地长期居住证明和社会保障卡或身份证到参保地医保经办机构办理异地就医备案手续;因探亲、旅游等发生“危、重、急”症的参保患者,出院前应向西昌市医保局备案。

  在当年参保期间参保人员发生的门诊医疗费人均标准为30元,不设个人账户。超过30元以上累计发生的门诊医疗费,起付线元以内的由个人全额承担,100元以上由医保统筹基金按50%支付,最高支付限额为200元。

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