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医保扩容商业健康险补缺 住院津贴险按天补偿

  市开始正式实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》,城镇各类无医保居民都有保可参,政府给予普惠性补贴,确实是一项真正利于百姓的政策。近来不少朋友问:现在保障更全面了,还需要商业健康险吗?

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  保险业内人士表示,除基本的医疗保障外,市民如果需要有更为周全的保障,比如希望挽回更多因疾病带来的损失,在保障范围、医院以及用药选择方面有更灵活的要求,商业健康险是不可少的。

  《试行办法》第十条明确指出,在国外或者境外发生的医疗费用,居民医保基金是不予支付的。此外,在本市非定点医疗机构发生的医疗费用;不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用;因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用,以及依法应当由第三方承担的医疗费用,均排除在

  商业健康险则能有效地给予相应保障。虽然在境外发生的医疗费用以及使用医保规定以外的药品,多数商业健康险也将其列为免赔范围,但目前市场上也有少数产品能做到给予相应的补偿。如中意人寿的“乐温馨”,规定被保险人自出境之日起90天内,对于在境外因急性病或意外事故入住医院实际发生的医疗费用中的可承保费用可以赔付,对于不属于就诊医院所在地城镇职工基本医疗保险用药范围内的药品费用,按80%进行补偿。

  交通事故属于居民医保免赔范围,对此商业意外险是一个很好的补充。比如车祸的患者,医保只能支付50%-60%的费用,如有意外险作为补充,可以弥补医药费用开支,还能对骨折、残疾等进行赔偿。

  《试行办法》鼓励参保人员门诊可以在全市的医保定点社区卫生服务中心(或一级医院)就医;因病情需要转诊到二三级医院就医的,须在社区卫生服务中心办理转诊。

  商业健康险从风险管控的角度考虑,指定医院大多是二三级以上的医院。参保人员如果患了类似感冒发烧之类的小毛病,没必要到大医院花长时间排队去诊断。这样做合理安排了患者和医院的供求关系,而且小病往往不在保险公司赔付的范围内。如果患有重病,可以通过转诊到商业保险指定医院,既能享受医保,也能得到商业保险赔付。

  《试行办法》规定,超过18周岁、不满60周岁的,住院支付50%;门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分,支付50%。虽然普通疾病的门急诊医疗费对于个险来说目前仍不予补偿,但意外门急诊医疗费多数产品都能赔偿,而不同产品的免赔额也不尽相同。因意外引起的门急诊费用,完全可以在医保基金扣除50%后,剩余部分(包括医保不予支付的1000元起付线)继续由商业保险来赔付。

  此外,如果住院的线%的费用,但其他费用和损失都是自行承担。但如果患者还同时购买了住院津贴保险,可根据实际住院天数获得一定金额的补偿。

  《试行办法》的官方解释中提到,参保人员持卡就医所发生的医疗费用,应由居民医保基金支付的部分由医院记账结算,其余部分由个人现金支付。

  重大疾病需要大笔诊断治疗费用,即使医保按规定比例进行支付后,剩余部分也是不小的负担。而商业的重疾险是给付型的,一旦患者诊断明确,完全可能在治疗前或治疗初期,拿到应得的全部理赔金,以此来弥补医保支付后的剩余部分,或购买自费药品,会轻松许多。

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